Formulaire d'opposition

Exercez votre droit d'opposition à l'utilisation de vos données pour la recherche

Droit d'opposition (Article 21 RGPD)

Vous pouvez vous opposer à tout moment à l'utilisation de vos données de santé à des fins de recherche, sans avoir à justifier votre décision. Cette opposition n'affectera pas votre prise en charge médicale.

Informations du patient

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Nom de naissanceSi différent du nom actuel

Date de naissance

Lieu de naissance

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Identifiant Patient Permanent (IPP)Facultatif - visible sur vos documents hospitaliers

L'IPP est un numéro à 10 chiffres commençant par 8. Il figure sur vos étiquettes et documents hospitaliers.

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Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations fournies et j'ai pris connaissance que :

Cette opposition concerne uniquement l'utilisation de mes données à des fins de recherche
Elle n'affecte pas ma prise en charge médicale
Ma demande sera traitée dans un délai maximum d'un mois
Les documents fournis seront détruits après vérification de mon identité